건강검진 문진 표 : 1. 병 진단 / 약물 치료 여부, 2. 가족 질환, 3. B형 감염 바이러스 보유 여부, 4. 흡연 여부, 5. 음주 횟수, 6. 운동 횟수, 7. 정신건강검사, 8. 암 검진, 9. 산부인과 관련 문진표 등에 대해 작성합니다.
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1. 건강검진 문진 표
2. 정신건강검사 문진 표 ①
3. 정신건강검사 문진 표 ②
4. 암 검진 문진 표
5. 산부인과 관련 문진 표
1. 건강검진 문진 표
(1) 진단 / 약물 치료
Q. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까? (본인)
□ 진단받은 적 없음
| 뇌졸중 (중풍) | 진단 | 약물치료 |
| 심장병 (심근경색/협심증) | 진단 | 약물치료 |
| 고혈압 | 진단 | 약물치료 |
| 당뇨병 | 진단 | 약물치료 |
| 이상지질혈증 | 진단 | 약물치료 |
| 폐결핵 | 진단 | 약물치료 |
| 우울증 | 진단 | 약물치료 |
| 조기 정신증 | 진단 | 약물치료 |
| C형간염 | 진단 | 약물치료 |
| 기타 (암 포함) | 진단 | 약물치료 |
(2) 가족 질환
Q. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?
□ 해당 없음
| 뇌졸중 (중풍) | 있음 |
| 심장병 (심근경색 / 협심증) | 있음 |
| 고혈압 | 있음 |
| 당뇨병 | 있음 |
| 기타 (암 포함) | 있음 |
(3) 만성 B형 감염 질병 상태
Q. B형 감염 바이러스 보유자입니까?
⇒ 예, 아니요, 모름
(4) 흡연 여부
●일반 담배 (궐련)
Q. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반 담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?
● 궐련형 전자담배
Q. 지금까지 궐련형 전자 담배(가열 담배) 아이코스, 글로 등을 사용한 적이 있습니까?
● 액상형 전자담배
Q. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
(5) 음주 횟수
Q. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)
⇒ 일주일에 몇 번
⇒ 한 달에 몇 번
⇒ 1년에 몇 번
⇒ 술을 마시지 않는다.
(6) 운동 횟수
● 1주일간 고강도 운동 횟수
Q. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?
ex) 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등
⇒ 주당 0일 ~ 7일 선택
● 1주일간 중강도 운동 횟수
Q. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?
ex) 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등
⇒ 주당 0일 ~ 7일 선택
● 1주일간 근력 운동 횟수
Q. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?
2. 정신건강검사 문진 표 ①
(1) 흥미 / 재미 유무
Q. 일을 하는 것에 대한 흥미나 재미가 거의 없다. (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(2) 우울감 / 절망감 유무
Q. 가라앉은 느낌, 우울감 혹은 절망감 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(3) 불면증 / 과다수면증 여부
Q. 잠들기 어렵거나 자꾸 깨어남, 혹은 너무 많이 잠 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(4) 피곤함
Q. 피곤함, 기력이 저하됨 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(5) 식욕 문제 여부
Q. 식욕 저하 혹은 과식 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(6) 자괴감 여부
Q. 나 자신이 나쁜 사람이라는 느낌 혹은 나 자신을 실패자라고 느끼거나 나 때문에 나 자신이나 내 가족이 불행하게 되었다는 느낌 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(7) 집중도
Q. 신문을 읽거나 TV를 볼 때 집중하기 어려움 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(8) 정서불안
Q. 남들이 알아챌 정도로 거동이나 말이 느림, 또는 반대로 너무 초조하고 안절부절못해서 평소보다 많이 돌아다니고 서성거림 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
(9) 자살 욕구
Q. 나는 차라리 죽는 것이 낫겠다는 등의 생각 혹은 어떤 식으로든 스스로를 자해하는 생각들 (지난 2주 동안)
⇒ 전혀 아니다 / 여러 날 동안 / 일주일 이상 / 거의 매일
3. 정신건강검사 문진표 ②
(1) 사람들이 당신에 대해 넌지시 말하거나, 숨겨진 의미로 어떤 말을 하는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?
● 빈도 : 없음, 가끔, 자주, 거의 항상
● 고통 : 없음, 조금, 상당히, 매우
(2) 어떤 사람들이 겉으로 보이는 것과 다른 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까?
(3) 어떤 식으로든 당신이 괴롭힘당하고 있는 것 같다는 느낌이 든 적이 있습니까?
(4) 당신을 둘러싼 음모가 있는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?
(5) 당신의 외모 때문에 사람들이 당신을 이상하게 쳐다보는 것 같은 느낌이 든 적이 있습니까?
(6) 컴퓨터와 같은 전자 기기들이 당신이 생각하는 방식에 영향을 끼치는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?
(7) 당신의 머릿속 생각들을 누군가 빼앗아 가고 있는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?
(8) 당신의 머릿속 생각들이 자신의 것이 아닌 것처럼 느껴질 때가 있습니까?
(9) 당신의 생각들이 너무나 생생해서 다른 사람들이 당신의 생각을 들을까 봐 걱정된 적이 있습니까?
(10) 당신의 생각을 메아리처럼 들어본 적이 있습니까?
(11) 어떤 기운이나 힘이 당신을 통제하는 것처럼 느껴질 때가 있습니까?
(12) 가족이나 친구, 지인들과 똑같이 생긴 분신이 나타난 것처럼 느껴질 때가 있습니까?
(13) 혼자 있을 때 어떤 음성을 들은 적이 있습니까?
(14) 혼자 있을 때 어떤 사람들이 서로 말하는 것을 들은 적이 있습니까?
(15) 다른 사람 준에는 보이지 않는 어떤 사물이나, 사람, 혹은 동물을 본 적이 있습니까?
4. 암 검진 문진표
(1) 불편한 증상
Q. 현재 신체 어느 부위에든 불편한 증상이 있습니까?
⇒ 예, 아니오
(2) 체중 감소 여부
Q. 최근 6개월간 특별한 이유 없이 5kg 이상의 체중 감소가 있었습니까?
⇒ 아니요, 체중 감소
(3) 암 판정 여부
Q. 본인, 부모, 형제, 자매, 자녀 중에 현재 위암에 걸리신 분이나 과거에 걸리셨던 분이 계십니까?
⇒ 없다, 모르겠다, 있다 (복수선택 가능)
● 위암 (본인 + 가족)
● 유방암 (본인 + 가족)
● 대장암 (본인 + 가족)
● 간암 (본인 + 가족)
● 자궁경부암 (본인 + 가족)
● 폐암 (본인 + 가족)
● (기타) 암 (본인 + 가족)
(4) 검사 여부
Q. 귀하는 다음의 검사를 받은 적이 있습니까?
⇒ 10년 이상, 또는 한적 없음 / 1년 미만 / 1년 이상 ~ 2년 미만 / 2년 이상 ~ 10년 미만
● 위암 (위장조영검사 / 위장 X선 촬영)
● 위암 (위내시경)
● 유방암 (유방촬영)
● 대장암 (분변 잠혈 검사 / 대변 검사)
● 대장암 (대장 내시경)
● 자궁경부암 (자궁경부 세포 검사)
● 폐암 (흉부 CT)
● 간암 (간 초음파)
⇒ 한 적 없음 / 6개월 이내 / 6개월에서 1년 사이 / 1년보다 오래전에
(5) 진단받은 질환 유무
Q. 현재 또는 과거에 진단받은 위장질환이 있으십니까?
⇒ 없다. 있다.
● 위장질환
● 대장 항문 질환
● 간 질환
● 폐 질환
5. 산부인과 건강검진 문진 표
(1) 초경
Q. 월경을 언제 시작하셨습니까?
⇒ 초경 나이, 초경이 없었음
(2) 월경 상태
Q. 현재 월경의 상태는 어떠십니까?
⇒ 아직 월경이 있음 / 자궁적출술을 하였음 / 폐경되었음 / 병력으로 월경하지 않음
(3) 출산 여부
Q. 자녀를 몇 명 출산하셨습니까?
⇒ 1명 / 2명 이상 / 출산한 적 없음
(4 ) 모유 수유
Q. 모유 수유 여부 및 총 수유 기간은?
⇒ 6개월 미만 / 6개월 ~ 1년 미만 / 1년 이상 / 수유한 적 없음
(5) 유방 양성 종양 진단
Q. 과거에 유방에 양성 종양으로 진단받은 적이 있습니까?
(양성 종양이란 악성종양인 암이 아닌 기타 물혹, 덩어리 등을 말합니다.)
⇒ 예, 아니요, 모르겠음
(6) 피임약 복용 여부
Q. 피임약을 복용하고 계시거나 과거에 복용하신 적이 있습니까?
⇒ 피임약을 복용한 적 없음 / 1년 미만 복용 / 1년 이상 복용 / 모르겠음